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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书(2021年7月版)

日期:2021-07-24 10:38:00     

 

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好,少数患者病情危重。根据当前新冠肺炎防控需要,为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】1人份装重组新型冠状病毒疫苗(CHO 细胞)/新型冠状病毒灭活疫苗/重组新冠病毒疫苗(5型腺病毒载体),0.5ml/剂;2人份装每支1ml0.5ml/

【作    用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

接种剂次

重组新冠病毒疫苗(CHO细胞):接种3剂。相邻2剂之间的间隔建议≥4周,第2剂尽量在第1剂次后8周内完成,第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。用于18周岁以上人群。

新冠病毒灭活疫苗(Vero细胞):共接种2剂,两剂之间的接种间隔建议≥3周,第2剂在8周内尽早完成。北京生物制品研究所和北京科兴中维公司疫苗用于12周岁以上人群。武汉生物制品研究所疫苗用于18周岁以上人群。

重组新冠病毒疫苗(5型腺病毒载体):接种1剂。用于18周岁以上人群。

接种途径上臂三角肌肌肉注射。

【不良反应】疫苗临床试验数据和已接种对象监测数据显示,总体上疫苗免疫原性、安全性良好。个别人接种疫苗后可能会发生局部和全身不良反应,局部不良反应以接种部位疼痛为主,包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】参照新冠病毒疫苗接种技术指南(第一版),通常的疫苗接种禁忌包括:(1)对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;(2)既往发生过疫苗严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);(3)患有未控制的癲痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);(4)正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者;(5)妊娠期妇女。

【注意事项】接种后留观30分钟;如接种后出现不适应及时就医,并报告接种单位。与其他疫苗一样,接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。以上内容详见疫苗说明书。

【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定,结论为异常反应或不能排除,由疫苗生产企业或其招标确定的保险公司进行补偿。

为了保证安全有效地接种,医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。*号表示本疫苗接种慎用情况

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

  

对疫苗或疫苗成分过敏,既往发生过疫苗严重过敏反应,严重过敏体质          

  

未控制的癫痫、脑病、其他进行神经系统疾病

  

妊娠期妇女

  

严重慢性疾病*

  

经问诊或查体,不适合接种的情形:                          

  

医学建议:建议接种 推迟接种 不宜接种。

本人已接受健康询问,同意医学建议。

我已认真阅读以上内容,并承诺如实提供了受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

接种对象姓名(正楷字体):           身份证号码:   

受种者/监护人签字:                 联系电话:                           

监护人与受种者的关系:母亲   父亲   其他               (请注明)

医护人员:                                  日期:     

联系电话:                                  接种单位(盖章):

 

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